solitäres benignes Insulinom
Die Therapie des einzelnen gutartigen Insulinoms, welches internistisch-endokrinologisch biochemisch zweifelsfrei gesichert wurde, muß immer die chirurgische Operation sein (solange nicht allgemein-vitale Einschränkungen der OP-Fähigkeit bestehen).
Eine sichere und nebenwirkungsarme medikamentöse Therapie durch Hemmung der Insulin-Sekretion besteht nicht. Diazoxid™ oder Somatostatin-Analoga™ sollten ausschließlich besonderen (Ausnahme-) Situationen vorbehalten bleiben.
Wie bei anderen endokrinen Tumoren besteht auch bei den neuroendokrinen Tumoren des Pankreas die Möglichkeit der malignen Entartung.
Die endokrine Pankreaschirurgie erfordert einen in der Insulinom-Chirurgie erfahrenen Operateur,
der nicht nur gelegentlich Insulinome operiert.
1. zumeist Enukleation ("Ausschälung") des palpablen bzw. sichtbaren Tumors
OP-Photos:
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2. sog. Pankreas-Teilresektion bzw. Links-Resektion bei Lokalisation im Bereich des Pankreasschwanzes oder anatomischer Nähe zum Ductus pancr., falls Enukleation nicht durchführbar (Nähe zur Milz und ihren Gefäßen):
OP-Photos:
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4. Die Möglichkeit der Insulinom-Operation unter Einsatz der laparoskopischen Videotechnik beurteilen wir noch kritisch bzw. skeptisch.
Dadurch entfällt die wertvolle Möglichkeit der manuellen Palpation des Organs mit exakter Übersicht über die Lage des Tumors. Größere Tumoren müssen evtl. zerkleinert werden. Prinzipiell muß jederzeit damit gerechnet werden, auf die "klassische" OP-Technik umsteigen (Konversion) zu müssen. Die OP-Dauer auch an den amerikanischen Zentren ist lang. Vorteil sind evtl. kleinere Narben und rasche Erholung.
malignes metastasiertes Insulinom
Die statistische Häufigkeit eines malignen Insulinoms liegt in der Literatur
bei 5 -15% aller Patienten mit nachgewiesenem Insulinom
und ist somit eine außerordentlich seltene Erkrankung.Die Therapie des metastasierten malignen Insulinoms stellt eine Herausforderung für den endokrinologischen Onkologen bzw. onkologischen Endokrinologen dar ! Dies gilt insbesondere für die nach erfolgter Operation des Primärtumors erforderliche adaequate Therapie der weiterhin Hypoglykämien verursachenden Lebermetastasen.
Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung existiert bis heute keine ( ! ) aussagekräftige Untersuchung zur Therapie des metastasierten malignen Insulinoms mit angemessenr Anzahl von Patienten.
Alle (!) publizierten Untersuchungen zur Therapie maligner Insulinome enthalten sporadische Einzelbeobachtungen.
Die multizentrische USA-weite Untersuchung von Moertel et al. (Mayo-Clinic, N Engl J Med 1992, s.u.) zur Chemotherapie maligner GEP-NET verzeichnet lediglich 6 Patienten mit malignem Insulinom und konzentriert sich auf die Chemotherapie der überwiegend hormon-inaktiven Inselzell-Karzinome (islet cell carcinoma). Prospektive und randomisierte Trials existieren nicht.
Ausschießlich Patienten, die für nicht-operabel gehalten wurden, erhielten eine Chemotherapie.Wir verwenden seit 1992 beim malignen Insulinom nach Resektion des Primärtumors die transarterielle Hochdosis-Streptozotozin Therapie der Leber durch transhepatische Perfusion (TACP) im Gramm-Bereich oder in Kombination mit einer Leber-Embolisation (TACE) - s.u.
Starke AAR, Saddig C, Mansfeld L et al. Malignant metastatic insulinoma - postoperative treatment and follow-up. World J Surg 29, 789-793, 2005
- pharmakolog. Kurzbezeichnung: Streptozocin / Zanosar® (Pharmacia & Upjohn Co. USA)
Streptozotozin gehört aufgrund seiner zahlreichen Nebenwirkungen und der von der Einzeldosis und der kumulativen Dosis abhängigen Leber- und Nieren-Toxizität in die Hände von Experten.
Chirurgische Optionen:
Radiologische und Onkologische Optionen:
vgl. www.gep-net.com "neuroendokrine GEP-Tumoren"
"chemoembolisation" "octreoscan" "Radiofrequenz-Ablation / RFTA"
1. transarterielle hepatische Chemoperfusion (TACP) - high-dose Streptozotozin intraarteriell (ia.)
2. transarterielle (selektive) hepatische Chemoembolisation (TACE) - high-dose Streptozotozin intraarteriell (ia.) in Kombination mit Contour®-PVA Partikeln oder Polyacryl-Mikrosphären (Embospheres®)
3. ablative Verfahren bei singulären Läsionen - RFTA / RITA (Radiofrequenz-Thermoablation) und post-interventionelle Chemoperfusion
4. permanente hepatische Embolisation - (NBCA / n-butylcyanoacrylat) - Cave: irreparable Komplikationen bei "Überdosierung" ! (Verschluß von A. cystica, A. gastroduodenalis, A. pancreaticoduodenalis etc.)
5. Radionuklid-Therapie mit 90-Yttrium-DOTA-Octreotid oder 177-Lutetium-DOTA-Octreotate (Somatostatin-Analoga) bei pos. Octreoscan / DOTATOC-Therapie (vgl. www.gep-net.com "octreoscan")
IMAGES: positive Octreoscans vor DOTATOC-Therapie
IMAGES: Leber-Angiographie vor + nach Chemoembolisation
(ca. 23 kb) ©
1. Moertel CJ: Streptozotocin-Doxorubicin, Streptozotocin-Fluorouracil or Chlorozotocin in the treatment of advanced islet-cell-carcinoma. N Engl J Med 1992, 336; 519-523
2. Starke A.: Streptozotocin chemotherapy in patients with malignant metastatic insulinoma. Exp Clin Endocrinol Diabetes 103 A53, 1995
3. Simon, Starke et al: Treatment of benign and malignant insulinoma - 10-year results from one center. Eur J Clin Invest 27, Suppl 1, A34, 1997
4. Saddig et al: 10-year update of of benign and malignant insulinoma. Bioscientifica Congr. Ser., 4. ECE Sevilla, 1998
5. Starke, Saddig, Goretzki, Mansfeld, Köster, Czygan: Postoperative therapeutic strategies of malignant insulinoma with hepatic metastases. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2003, 111, Suppl. 1, S64
MEN I (multiple endokrine Neoplasie Typ 1)
Bei der genetisch bedingten multiplen endokrinen Neoplasie Typ 1 (MEN 1) mit endokrinen Tumoren der Nebenschilddrüse, des Pankreas und der Hypophyse als häufigste Manifestationen können Insulinome an der Bauchspeicheldrüse auftreten. Diese werden wie die sporadischen Insulinome diagnostiziert und behandelt.
Im Gegensatz zum sporadischen Insulinom neigen diese dazu, häufiger multipel (2-3 Tumoren gleichzeitig) aufzutreten und häufiger zu rezidivieren. Das singuläre sporadische Insulinom rezidiviert so gut wie nie. Ob Insulinome im Rahmen der MEN 1 häufiger maligne entarten, wird diskutiert, ist jedoch nicht eindeutig bewiesen.
Die chirurgische Behandlung evtl. multipler Insulinome bei MEN I unterscheidet sich nicht von der Therapie der normalen solitären Insulinome. Wegen der Möglichkeit der Rezidivierung muss eine Dauerüberwachung in einem entsprechend kompetenten Zentrum gewährleistet sein.
Inselzell-Hyperplasie ( link zur Hauptseite )
Non-Insulinoma pankreatogenes Hypoglykämie-Syndrom (NIPHS)
gebrauchte Synonyme: Betazell-Hyperplasie, Mikroadenomatose; "Nesidioblastose" bei Erwachsenen;
Therapeutische Optionen:
Aufgrund der schwierigen Diagnostik der Inselzell-Hyperplasie müssen die therapeutischen Möglichkeiten mit dem verantwortlichen Kliniker / Diagnostiker individuell abgewogen werden. Dazu gehört die Einbindung eines absolut versierten endokrinen Pankreaschirurgen.
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